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骨质疏松常规用药
原发性骨质疏松的诊断与治疗
来源: 中国老年学杂志 作者:陈奇盛 浏览:
发布时间:2009/8/20 9:36:00
随着人口老龄化问题的出现,
骨质疏松
(OP)逐渐受到社会各界关注。西方国家中老年人发病率较高,医生对此病诊治的研究已有半个世纪的历史。我国从80年代初开始重视对此病的诊治研究,目前估计患病人数已达8 800万左右,约占老龄人口的1/3,且有进一步增长趋势。
1 OP的危险因素和临床表现
OP的危险因素包括可控和不可控因素,其中前者包括人种(白人种和黄人种患OP的危险高于黑人种)、老龄、女性绝经和母系家族史,后者包括低体重、药物(皮质激素等)、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙缺乏、维生素D缺乏(光照少或摄入少)和患影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物(引起继发性OP)。疼痛、脊柱变形和脆性
骨折
是OP最典型的临床表现。许多OP患者早期常无明显的自觉症状,往往在骨折发生后,经X片检查时才发现已有OP改变。
2 OP的诊断标准
2.1 脆性骨折 是骨强度下降的最终体现,所以有脆性骨折病史即可诊断OP。
2.2 骨密度(BMD)测定 BMD是目前诊断OP、预测OP性骨折以及监测自然病程或药物干预疗效的最佳定量指标。BMD仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关,若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。双能X线吸收法是目前国际学术界公认的诊断OP的金标准。其他BMD检查方法还有传统的X线摄片、单光子和单能X线吸收测量法(SPA)、双能光子和双能X线吸收测量法(DPA)、定量CT法(QCT)、显微CT、定量磁共振(QMR)
和定
量超声检查法(QUS)等。传统的X线摄片应用很早,且有简便、经济、易于实行等优点,但无早期诊断价值。SPA是最早具有定量数据的方法,但其测定准确性受脂肪影响。DPA性能先进、全自动化程度高、精确度和准确性高且扫描时间短、辐射性小,可测量腰椎、股骨近端、全身骨或任意骨的BMD及脂肪组织含量,已成为BMD测量的“金标准”。QCT的主要优点是测量松质骨真正的体积密度,其不足之处为辐射剂量高、设备要求高、检测费用高和质控不完善。显微CT可测量骨的细微结构,如对感兴趣区的骨小梁形态、厚度和几何构架等因素加以分析,使BMD测定的研究更具形态化。虽然这种测量有助于对骨结构的进一步研究,但放射线剂量较大,故目前多用于标本的测量。QUS是无辐射的BMD测定方法,对OP诊断也有参考价值,且经济、方便,更适于筛查。QMR可通过弛豫的参数来评估BMD;但由于MRI的高昂费用限制了其应用,目前仅处于研究阶段。
2.3 诊断标准 目前我国参照WHO的诊断标准,基于DPA,BMD值<同性别、同种族健康成人骨峰值不足1个标准差(SD)为正常;1~2.4 SD为骨量低下;≥2.5 SD为OP。现也常用T值表示,即T值≥-1.0为正常,-1.0<T值<-2.5为骨量低下,T值≤-2.5为OP。BMD降低程度符合OP诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重OP。
3 实验室检查
根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规,肝、肾功能、血糖、血钙、血磷、碱性磷酸酶(ALP)、性激素和其他项目如25羟化维生素D3和甲状旁腺激素等。根据病情监测、药物选择和疗效观察需要,可分别选择下列有关骨代谢和骨转换的指标,包括骨形成和骨吸收指标。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率、老年妇女骨折的风险性评估,病情进展和干预措施的选择和评估。血清钙和磷及空腹2或24 h的尿钙和磷定量。血清ALP,有条件可测骨钙素(OC)、25羟化维生素D3和1,25双羟维生素D3、骨源性碱性磷酸酶(BALP),Ⅰ型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(CINP)、空腹或2 h的尿钙/肌酐比值,或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及Ⅰ型胶原C端肽(SCTX),尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(dPyr),尿Ⅰ型胶原C端肽(UCTX)和N端肽(UNTX)等。
4 OP的预防及治疗
目前各种治疗OP的方法只能使骨小梁增粗、增厚,小孔得以修复,但不能使断裂的骨小梁再连接,因此OP的预防比治疗更现实,更重要。
4.1 OP的预防 (1)调整生活方式。①富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食;②注意适当户外活动,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗;③避免嗜烟和酗酒,慎用影响骨代谢的药物等;④采取防止跌倒的各种措施:如注意增加跌倒危险的疾病和药物,自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)。(2)骨健康基本补充剂。①钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800 mg(元素钙量)是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1 000 mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg,故平均每日应补充的元素钙量为500~600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化,也常与其他治疗OP药物合用以提高疗效。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗OP药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。②VitD及其代谢物:有利于钙在胃肠道的吸收。VitD缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨的吸收,可引起或加重OP。成年人推荐剂量200 U(5 μg)/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有VitD缺乏,故推荐剂量为400 ~800 IU(10 ~20 μg)/d。有研究表明补充VitD能增加老年人肌肉力量和平衡能力,因此降低跌倒的危险,进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性VitD,必须在OP专科医师指导下应用。骨化三醇剂量为0.25~0.5 μg/d;α骨化醇为0.25~1 μg/d;25(OH)VitD320~40 μg /d,临床应用时应注意个体差异
和安
全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。
4.2 OP的药物治疗 药物治疗的适应证为已有OP(T值≤-2.5)或已发生过脆性骨折,或已有骨量减少( -2.5<T值<-1.0)并伴有OP危险因素者。
4.2.1 抗骨吸收药物 (1)双膦酸盐类(BP):是一类与含钙晶体有高度亲和力的人工化合物,具有抑制溶解钙结晶的作用。BP已成为目前用于防治以破骨细胞为主的各种代谢性骨病及高转化型OP的药物之一。BP可以抑制骨吸收,选择性吸附骨矿物质表面,被破骨细胞吸收后干扰破骨细胞的多个生化过程。研究表明BP制剂包括阿伦膦酸盐和利塞膦酸盐,可明显提高腰椎和髋部BMD,降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。其他双膦酸盐羟乙基双膦酸盐也可探索性地应用。(2)降钙素类:能抑制破骨细胞的生物活性,可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素,200 IU/d合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密钙息)能降低OP患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛,对OP性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨
肿瘤
等疾病引起的骨痛均有效,因而是有疼痛症状的OP治疗方案的首选。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。(3)选择性雌激素受体调节剂:雷诺昔芬是非甾体类选择性雌激素受体调节剂,作为一种治疗和预防OP的药物,已经被FDA批准上市,它能够选择性地阻断雌激素受体构象的改变,对不同组织的雌激素受体表现出不同的激动或抑制作用。在绝经后的妇女骨骼作用上能够表现类似雌激素的作用减少骨质丢失,而同时却抑制雌激素在乳腺上的作用而降低
乳腺癌
的发生,选择性雌激素受体调节剂已经作为抗OP的一线药物,其疗效和雌激素相似而无潜在乳腺、心脏副作用,研究证实能够降低48%低BMD患者脊柱骨折的危险性,并能降低80%雌激素受体阳性的侵袭性乳腺癌危险性。尽管选择性雌激素受体调节剂确切的药理作用机制不清楚,但是选择性雌激素受体调节剂稳定的效果以及对乳腺和心脏的良好保护作用,使其成为女性OP的良好选择。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性,故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和长时间乘坐飞机期间禁用。雌激素类:此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低OP性骨折的发生危险,是防治绝经后OP的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估,建议激素补充治疗遵循以下原则:①适应证:有绝经期症状(潮热、出汗等)和/或OP危险因素的妇女,尤其提倡绝经早期开始应用,则受益更大风险更小。②禁忌证:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、
子宫内膜癌
)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性
肝病
和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。已行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂,以对抗雌激素对子宫内膜的刺激。③激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。④应用最低有效剂量。⑤坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。⑥是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。
4.2.2 促进骨形成药物 甲状旁腺素(PTH)是参与骨代谢及骨转换的重要激素之一,PTH(1~34)片段目前已成为重要的骨形成促进剂,PTH与受体结合后,通过活化cAMP依赖的蛋白激酶A及钙离子依赖的蛋白激酶C信号传导途径发挥生物作用。PTH(1~34)已经被应用在美国和欧洲的许多国家,以20 μg/d治疗18个月,可增加脊柱BMD大约10%,降低65%脊椎骨折和53%非脊椎骨折,且能改善骨结构。PTH(1~34)治疗1个月,在骨及骨膜表面就形成新骨,且有潜在的增加骨直径作用。hPTH新型制剂teriparatide已于2001年被FDA批准用于绝经后妇女和男性OP的治疗。hPTH虽有广阔应用前景,但其作用机制,合理有效给药时间、剂量、剂型及药物对皮质骨生物力学影响等方面,特别对老年患者的最小有效剂量、长期应用的安全性、骨组织对hPTH的抵抗、与其他药物联合应用、连续注射和周期注射效果的比较、以及对内源性hPTH分泌的影响等仍有待继续深入研究。
4.2.3 其他药物 ①中医中药:很多中药具有明显的抗OP作用,其中淫羊藿作为一种传统中药,具有补肾阳、强筋肾、祛
风湿
之功效。朱志刚、鲍君杰等分别研究发现淫羊藿总黄酮(HEF)、 蛇床子总香豆素的成份之一蛇床子素均发现其具有抑制骨吸收、促进骨形成,对预防和治疗OP有重要意义。但以上中药的抗OP作用仍需要进一步研究和临床试验检验其效果。②植物雌激素:尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对OP有效。
4.3 手术治疗 目前因对早期OP认识不足,未能及早预防及应用抗OP药物,仍有大量骨折发生,经皮椎体成形术(PV)自1985年问世以来,1993年在美国进行了首例手术,该术适合于原发性OP性椎体压缩骨折,其目的是通过骨水泥注入椎体,强化椎体,重建脊柱稳定,减轻和消除椎体病变引起的疼痛,许多文献证明PV具有安全性高、有效缓解疼痛、并发症少、疗程短、显著改善生活质量等诸多优点。综上所述,OP是一个具有显著病理生理、社会心理和经济后果的骨骼疾病,其严重后果就是发生脆性骨折,大大增加了老年人的病残率和死亡率。目前OP可用多种方法进行检查和诊断,如能及早预防和治疗,将大大降低其病残率和死亡率,因此OP的预防比治疗更现实、更重要。
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